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小姐
先生
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上車地點
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下車地點
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預約服務日期
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例:10月10日
預約服務時間
*
例:上午9點
爬梯機協助對象性別
*
男性
女性
需要爬梯機服務的對象體重?
*
30~39公斤
40~49公斤
50~59公斤
60~69公斤
70公斤以上
其他
爬梯機協助對象使否需要協助身體移動
*
是:臥床到輪椅
否
爬梯機協助對象身體狀態
*
清楚-可以說話
清楚-無法說話
失智
身體虛弱
沒有電梯要上下的樓層?
*
2樓
3樓
4樓
5樓
6樓
其他
樓梯最窄的寬度是否有95公分以上?
*
是
否
不確定
爬梯機協助對象身體特殊狀況說明
*
骨質疏鬆、剛開刀、半癱、全癱 其他
爬梯機服務條件
服務對象僅為行動不便之輪椅族。
沒有電梯但需要上下樓之
輪椅族
。
需要一般的移動服務之輪椅族。
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